ΑΝΤΙΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε παιδιά

Λ.Σ. Strachunsky, A.N. Σεβέλεφ

Επιδημιολογία

Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι από τις πιο συχνές βακτηριακές λοιμώξεις στα παιδιά. Αναπτύσσονται στο 1-5% των παιδιών και συχνά είναι ασυμπτωματικά. Πριν από την ηλικία του 1 έτους, οι UTI είναι συχνότερες στα αγόρια, η οποία σχετίζεται με την παρουσία συγγενών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος. Μεταξύ των ηλικιών 2 και 15, τα κορίτσια κυριαρχούν σε αναλογία 6: 1.

Αιτιολογία

Περισσότερο από το 95% των μη απλών UTI προκαλούνται από έναν μόνο μικροοργανισμό, συνήθως από την οικογένεια Enterobacteriaceae. Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι το E. coli ?? 80-90%, πολύ λιγότερο συχνά S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis κ.λπ..Με πολύπλοκα UTI, η συχνότητα της έκκρισης του E.coli μειώνεται (35-40%), άλλα παθογόνα είναι πιο συνηθισμένα; Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Μύκητες (κυρίως C. albicans).

Αντιβιοτική ευαισθησία των παθογόνων

Η ευαισθησία των παθογόνων στα αντιβιοτικά είναι κρίσιμη κατά την επιλογή ενός φαρμάκου για εμπειρική θεραπεία. Στη Ρωσία, υπάρχει μια υψηλή συχνότητα αντίστασης των στελεχών E.coli που αποκτήθηκαν από την κοινότητα, τα οποία απομονώθηκαν από ενήλικες στην αμπικιλλίνη (33%) και στην κο-τριμοξαζόλη (18%). Η αντίσταση στη γενταμικίνη, τη νιτροφουραντοΐνη, το ναλιδιξικό οξύ και το πιπεμιδικό οξύ είναι σχετικά χαμηλή και ανέρχεται σε 3-6%. Οι πιο δραστικές είναι οι φθοροκινολόνες (νορφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη, πεφλοξασίνη κ.λπ.), το επίπεδο αντοχής στο οποίο είναι μικρότερο από 3%.

Τα δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία των παθογόνων UTI στα παιδιά στη Ρωσία είναι αντιφατικά και ελλιπή, η οποία σχετίζεται με τα προβλήματα προσδιορισμού της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας στα αντιβιοτικά. Στα τέλη του 2000, θα συνοψιστούν τα αποτελέσματα της πρώτης πολυκεντρικής μελέτης στη Ρωσία για παθογόνα UTI σε παιδιά ARMID-2000, η ​​οποία διεξάγεται σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα..

Επιλογή αντιβιοτικών

Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων εμπειρικά, με βάση τοπικά δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία των ουροπαθογόνων..

Οξεία κυστίτιδα
Φάρμακα επιλογής:
  • αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό (εναιώρημα, δισκία)
Εναλλακτικά φάρμακα:
  • από του στόματος γενιά κεφαλοσπορινών II-III (cefuroxime axetil, cefaclor, ceftibuten)
  • συν-τριμοξαζόλη,
  • ναλιδιξικό οξύ,
  • νιτροφουραντοΐνη
Οξεία απλή πυελονεφρίτιδα
Φάρμακα επιλογής:
  • αμινοπενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς (αμοξικιλλίνη / κλαβουλανική, αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη)
  • Κεφαλοσπορίνες γενιάς III-IV (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφοπεραζόνη, κεφεπίμη, κεφοπεραζόνη / σουλβακτάμη).
Εναλλακτικά φάρμακα:
  • αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη, netilmicin, amikacin)
  • καρβαπενέμες
    (ιμιπενέμη, μεροπενέμη)

Σε περίπτωση μέτριας και σοβαρής πυελονεφρίτιδας σε παιδιά, συνιστάται νοσηλεία. Τα παιδιά αντενδείκνυται στο διορισμό φθοροκινολονών, κο-τριμοξαζόλης τους πρώτους 2 μήνες. ΖΩΗ. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, με περίπλοκη πυελονεφρίτιδα που προκαλείται από P. aeruginosa ή πολλαπλά ανθεκτικά κατά gram αρνητικά παθογόνα, φθοροκινολόνες μπορεί να συνταγογραφούνται σε παιδιά.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι η πυελονεφρίτιδα σε παιδιά, ειδικά αγόρια, αναπτύσσεται στο πλαίσιο αναπτυξιακών ανωμαλιών, ο αποφασιστικός παράγοντας που καθορίζει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η χειρουργική επέμβαση..

Οδός χορήγησης αντιβιοτικών

Για ήπια έως μέτρια σοβαρότητα, η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται με από του στόματος φάρμακα.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με παρεντερική χορήγηση και στη συνέχεια, καθώς βελτιώνεται η κατάσταση, μεταβείτε σε από του στόματος χορήγηση (βήμα θεραπείας).

Διάρκεια θεραπείας

Στην οξεία κυστίτιδα; 7 ημέρες. Η θεραπεία μίας δόσης σε παιδιά δεν συνιστάται λόγω συχνών υποτροπών.
Με οξεία πυελονεφρίτιδα ;; όχι λιγότερο από 14 ημέρες.

Πρόληψη υποτροπών

Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες UTI (> 3 μήνες κατά τη διάρκεια του έτους) συνταγογραφείται νιτροφουραντοΐνη σε δόση 1-2 mg / kg / ημέρα για 6-12 μήνες. Εάν δεν εμφανιστούν επεισόδια λοίμωξης κατά τη διάρκεια της περιόδου προφύλαξης, η θεραπεία διακόπτεται. Διαφορετικά, επαναλαμβάνεται ξανά.

Συχνά λάθη στη θεραπεία με αντιβιοτικά

  • Η επιλογή ενός φαρμάκου χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το φάσμα της δράσης του αντιβιοτικού, τα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής του, οι ανεπιθύμητες ενέργειες (ADR).

Σε οξεία UTI στα παιδιά, οι κεφαλοσπορίνες γενιάς I δεν πρέπει να συνταγογραφούνται, καθώς έχουν ανεπαρκή υψηλή δράση κατά της αρνητικής κατά gram χλωρίδας.

Ο διορισμός νιτροφουραντοΐνης, νιτροξολίνης, πιπεμιδικού οξέος για πυελονεφρίτιδα δεν είναι πρακτικός λόγω του γεγονότος ότι τα φάρμακα δεν δημιουργούν θεραπευτικές συγκεντρώσεις στο νεφρικό παρέγχυμα.

Η κο-τριμοξαζόλη και η αμπικιλλίνη δεν μπορούν να συνιστώνται για τη θεραπεία λοιμώξεων από MEP λόγω της υψηλής αντοχής του Ε. Coli σε αυτά και της κο-τριμοξαζόλης λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης σοβαρής ADR (σύνδρομα Stevenson-Johnson και Lyell).

Οι φθοροκινολόνες γενικά δεν χρησιμοποιούνται λόγω του κινδύνου χονδροπάθειας στα παιδιά. Εξαίρεση αποτελεί η απέκκριση των ουροπαθογόνων στα ούρα που είναι ανθεκτικά σε άλλα αντιβιοτικά..

Η χρήση φυτικών φαρμάκων για θεραπευτικούς και προφυλακτικούς σκοπούς για UTI σε παιδιά δεν έχει αποδειχθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

  • Λανθασμένη οδός και συχνότητα χορήγησης φαρμάκου

Χορήγηση IM γενταμικίνης για οξεία κυστίτιδα ή ήπια πυελονεφρίτιδα παρουσία αποτελεσματικών από του στόματος αντιβιοτικών (αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό). παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών σε εξωτερικούς ασθενείς · συνταγογράφηση αμινογλυκοσίδων 3 φορές την ημέρα με ίση αποτελεσματικότητα και ασφάλεια μιας μόνο χορήγησης.

  • Διάρκεια θεραπείας

Η αύξηση της διάρκειας της θεραπείας για οξεία κυστίτιδα δεν επηρεάζει σημαντικά την αποτελεσματικότητα, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ADR.

Από την άλλη πλευρά, η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 7 ημέρες. Είναι απαράδεκτο να χρησιμοποιείται θεραπεία μίας δόσης σε παιδιά.

Τρέχουσα κατανόηση των λοιμώξεων των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Αρχές της αντιβιοτικής θεραπείας

Αυτό το άρθρο αποκαλύπτει σύγχρονες έννοιες των λοιμώξεων των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, επισημαίνει τις βασικές αρχές της θεραπείας με αντιβιοτικά, παρουσιάζει κλινικές συστάσεις για τη διαχείριση αυτής της ομάδας ασθενών. Παρουσιάζονται εναλλακτικές μέθοδοι

Σε αυτό το άρθρο αποκαλύπτονται σύγχρονες ιδέες μόλυνσης των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, καλύπτονται οι βασικές αρχές της αντιβακτηριακής θεραπείας, παρουσιάζονται κλινικές οδηγίες για τη διεξαγωγή αυτής της ομάδας ασθενών. Παρουσιάζονται εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας και πρόληψης.

Οι λοιμώδεις και φλεγμονώδεις ασθένειες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος στην πρακτική εξωτερικών ασθενών κατέχουν τη δεύτερη θέση όσον αφορά την ελκυστικότητα μετά από οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις και οι νοσοκομειακές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (UTI) είναι οι πρώτες μεταξύ όλων των τύπων αυτών των λοιμώξεων, γεγονός που καθιστά αυτό το πρόβλημα ιδιαίτερα επείγον [1].

Ο όρος «λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος» αναφέρεται σε μια λοίμωξη που υπάρχει στο ουροποιητικό σύστημα αλλά δεν επηρεάζει άμεσα τα νεφρά. Ο όρος «βακτηριουρία» χρησιμοποιείται για να δείξει ότι τα βακτήρια δεν υπάρχουν μόνο στο ουροποιητικό σύστημα, αλλά επίσης πολλαπλασιάζονται ενεργά [2].

Όλα τα UTI, ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης, μπορούν να ταξινομηθούν στις ακόλουθες μορφές:

  • πυελονεφρίτιδα - μια μολυσματική και φλεγμονώδης νεφρική νόσος με κυρίαρχη βλάβη της βλεννογόνου μεμβράνης της λεκάνης και των ασβεστίων και / ή του διάμεσου ιστού.
  • ουρηθρίτιδα - φλεγμονή του ουρητήρα
  • κυστίτιδα - φλεγμονή του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης.
  • προστατίτιδα - φλεγμονή του προστάτη
  • ουρηθρίτιδα - φλεγμονή της ουρήθρας
  • funiculitis - φλεγμονή του σπερματοζωαρίου
  • επιδημίτιδα - φλεγμονή της επιδιδυμίδας.
  • ορχίτιδα - φλεγμονή του όρχεως.

Μια νέα ταξινόμηση των UTI παρουσιάζεται στις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολογίας (EAU) 2015 [3]:

  • απλή λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος: κυστίτιδα - οξεία, σποραδική ή υποτροπιάζουσα.
  • απλή λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος: πυελονεφρίτιδα - οξεία, σποραδική, παράγοντες κινδύνου δεν έχουν εντοπιστεί.
  • περίπλοκη UTI με και χωρίς πυελονεφρίτιδα.
  • ουροψήλωση;
  • ουρηθρίτιδα
  • λοιμώξεις των ανδρικών γεννητικών οργάνων: προστατίτιδα, επιδημίτιδα ή ορχίτιδα.

Ένα απλό UTI (UTI) είναι ένα επεισόδιο οξείας UTI σε ασθενείς που δεν έχουν διαταραχές της εκροής ούρων από τα νεφρά και την ουροδόχο κύστη, δομικές αλλαγές στα όργανα του ουροποιητικού συστήματος και σοβαρές ταυτόχρονες ασθένειες που μπορούν να περιπλέξουν την πορεία της ή να οδηγήσουν σε αναποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία (BB) είναι η παρουσία δύο διαδοχικών (με διάστημα 24 ωρών) θετικών αποτελεσμάτων βακτηριολογικής εξέτασης ούρων (> 100.000 CFU / ml) σε γυναίκες στις οποίες ανιχνεύτηκε το ίδιο στέλεχος του UTI αιτιολογικού παράγοντα απουσία κλινικών εκδηλώσεων της νόσου [2]... Το BB μπορεί να προστατεύσει από την υπερμόλυνση με μολυσματικά ουροπαθογόνα, επομένως, η θεραπεία του θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο στην περίπτωση αποδεδειγμένου οφέλους για τον ασθενή, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος επιλογής ανθεκτικών μικροοργανισμών και εξάλειψη πιθανών προστατευτικών στελεχών μικροοργανισμών με BB [4]. Ο προσδιορισμός και η θεραπεία της ΒΒ είναι πιο σημαντικές σε έγκυες γυναίκες, καθώς μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης πυελονεφρίτιδας, καθώς και πριν από την ενδοουρολογική παρέμβαση, όταν προγραμματίζεται μια τομή του βλεννογόνου του ουροποιητικού συστήματος..

Ο πιο κοινός αιτιολογικός παράγοντας του NIMP είναι ο ουροπαθογόνος E.coli, ο οποίος ανιχνεύεται στο 75-90% των ασθενών. Λιγότερο συχνά, ο αιτιολογικός παράγοντας του NIMP μπορεί να είναι Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. και άλλα μέλη της οικογένειας Enterobacteriaceae. Η πρωτοπαθής ουρηθρίτιδα προκαλείται συχνά από σεξουαλικά μεταδιδόμενα παθογόνα: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, ιός του απλού έρπητα [5].

Η δευτερογενής ουρηθρίτιδα προκαλείται από νοσοκομειακά ουροπαθογόνα στελέχη μικροοργανισμών, και ως εκ τούτου η επιλογή αντιμικροβιακών φαρμάκων για δευτερογενή ουρηθρίτιδα είναι η ίδια με τη θεραπεία περίπλοκων νοσοκομειακών ουροποιητικών.

Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες της προστατίτιδας περιλαμβάνουν μικροοργανισμούς της οικογένειας Enterobacteriaceae, κυρίως E.coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis και P. aeruginosa. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η προστατίτιδα μπορεί να προκληθεί από Candida albicans, M. tuberculosis.

Η περίπλοκη UTI χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ευρέος φάσματος ανθεκτικών σε πολλά φάρμακα παθογόνων (ειδικά μετά από μακροχρόνια θεραπεία με αντιβιοτικά. Ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας των πολύπλοκων UTI είναι οι E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., And Morganella. μικτή λοίμωξη, καθώς και η αλλαγή ενός παθογόνου σε άλλο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια της μόλυνσης από βιοφίλμ που αναπτύσσεται σε καθετήρες, αποχετεύσεις, πέτρες και στους βλεννογόνους του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος [1].

Οι αιτιολογικοί παράγοντες της σχετιζόμενης με καθετήρα UTI στο 40% των περιπτώσεων είναι αρνητικοί κατά gram μικροοργανισμοί, λιγότερο συχνά εντερόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι και μύκητες. Από νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών, πρέπει να απομονωθούν τα E.coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis..

Ο πιο σημαντικός παράγοντας μολυσματικότητας των ουροπαθογόνων στελεχών του Ε. Coli και άλλων μικροοργανισμών της οικογένειας Enterobacteriaceae θα πρέπει να θεωρείται η ικανότητά τους να προσκολλώνται στο ουροθήλιο χρησιμοποιώντας βίλες τύπου 1 (pili), S-villi (pap).

Τραπέζι 1 δείχνει τα κριτήρια για τη διάγνωση του UTI, ανάλογα με τα εργαστηριακά δεδομένα [3].

Η αντιβιοτική θεραπεία (ABT) είναι η κύρια θεραπεία για το NIMP. Η αποτελεσματικότητα αυτού του τύπου θεραπείας θα εξαρτηθεί από την ευαισθησία των παθογόνων μικροοργανισμών σε αυτό και από τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο επίκεντρο της φλεγμονής. Κατά τη διεξαγωγή ABT, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η σοβαρότητα της νόσου, οι πιθανές παρενέργειες των αντιβιοτικών, καθώς και η λειτουργική κατάσταση των νεφρών [1-6].

Η θεραπεία για UTI είναι εμπειρική και σε ασθενείς με UTI ξεκινά αμέσως μετά τη διάγνωση. Σε ασθενείς με παρουσία απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, ξεκινά μόνο μετά την εξάλειψή του, καθώς υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης βακτηριοτοξικού σοκ λόγω του θανάτου παθογόνων μικροοργανισμών και της απελευθέρωσης τοξινών.

Η επιλογή του ABT θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα τοπικής ή περιφερειακής μικροβιολογικής παρατήρησης, η οποία αντικατοπτρίζει τον κατάλογο των αιτιολογικών παραγόντων UTI και τον βαθμό ευαισθησίας ή αντοχής τους στο ABT. Επιπλέον, πρέπει να ληφθούν υπόψη οι τελευταίες ρωσικές συστάσεις [1]. Πριν ξεκινήσετε το ABT, είναι απαραίτητο να συλλέξετε υλικό (ούρα, αίμα) για να πραγματοποιήσετε μια βακτηριολογική μελέτη.

Επί του παρόντος, η φωσφομυκίνη, η φουραζιδίνη καλίου, η νιτροφουραντοΐνη και οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς: η κεφτιμπουτίνη και η κεφιξίμη είναι πιο αποτελεσματικές έναντι του Ε. Coli στο NIMP. Οι κινολόνες, το ναλιδιξικό οξύ, η σιπροφλοξασίνη και η λεβοφλοξασίνη είναι λιγότερο αποτελεσματικές. Οι φθοροκινολόνες δεν είναι φάρμακα επιλογής για το ABT, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο ως εναλλακτικές λύσεις. Επιπλέον, οι αμινοπενικιλίνες, οι αμινοπενικιλίνες + οι αναστολείς της β-λακταμάσης δεν συνιστώνται ως "φάρμακα επιλογής".

Σε σοβαρές UTI, τα φάρμακα πρώτης γραμμής μπορεί να είναι αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Στο μέλλον, το ABT θα πρέπει να διορθωθεί λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης των ούρων.

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του ABT πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξη της. Ελλείψει θετικής δυναμικής, είναι απαραίτητο να αναθεωρηθεί η λειτουργία ABT.

Όταν επιλέγετε ένα αρχικό αντιβιοτικό για τη θεραπεία πολύπλοκων UTI, τα φάρμακα επιλογής είναι καρβαπενέμες της πρώτης ομάδας (ertapenem), για το Pseudomonas aeruginosa - η δεύτερη ομάδα (ιμιπενέμη + σιλαστατίνη, μεροπενέμη, δοριπενέμη).

Οι καρβαπενέμες, οι φθοροκινολόνες και οι αμινογλυκοσίδες και οι συνδυασμοί τους είναι αποτελεσματικοί ως ΑΒΤ στη θεραπεία της λοίμωξης ψευδομονάδων..

Το Cefepime και το carbapenems χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία UTI που προκαλούνται από Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri.

Η διάρκεια της θεραπείας για οξεία πυελονεφρίτιδα είναι 10-14 ημέρες, με οξεία απλή πυελονεφρίτιδα 7-10 ημέρες. Μια σύντομη πορεία θεραπείας ABT χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του NIMP σε ηλικιωμένες γυναίκες.

Τραπέζι Τα σχήματα 2 και 3 δείχνουν το ABT σε διάφορες μορφές UTI. Τα φάρμακα επιλογής είναι εκείνα τα φάρμακα στα οποία υπάρχει η μικρότερη αντίσταση μικροοργανισμών που προκαλούν την ανάπτυξη UTI. Η εναλλακτική θεραπεία συνταγογραφείται όταν είναι αδύνατο να χρησιμοποιηθεί το φάρμακο επιλογής.

Για να αποφευχθεί η υποτροπή της βακτηριακής κυστίτιδας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενδοσκοπική ενστάλαξη υαλουρονικού οξέος και θειικής χονδροϊτίνης.

Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η κολπική χρήση οιστρογόνων (οιστριόλη) μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης επαναλαμβανόμενων UTI.

Η θεραπεία με βακτηριοφάγο χρησιμοποιείται στη θεραπεία της UTI. Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι βακτηριοφάγοι: σταφυλοκοκκικός, στρεπτόκοκκος, πρωτεός, Pseudomonas aeruginosa, σύνθετος πυοβακτηριοφάγος, βακτηριοφάγος Klebsiella oxytoca. Η θεραπεία με βακτηριοφάγους ασθενών ξεκινά μετά τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του παθογόνου στο παρασκεύασμα βακτηριοφάγου: 30 ml 3 φορές την ημέρα για 10-14 ημέρες.

Στη θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες με υπάρχουσα επέκταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, συνιστάται η εγκατάσταση ενός ουρητηριακού στεντ ή διαδερμικής νεφροστομίας παρακέντησης.

Ασθενείς με σοβαρή μη επιπλοκή πυελονεφρίτιδα (Πίνακας 3) πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο. Η θεραπεία ξεκινά με ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων, όταν η κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί, μετά από 72 ώρες από την έναρξη της ABT, είναι δυνατή η μεταφορά του ασθενούς στα ίδια φάρμακα μέσα.

Η θεραπεία για υποτροπιάζουσα UTI είναι η ίδια με εκείνη για την απλή βακτηριακή κυστίτιδα. Επιπλέον, χρησιμοποιείται ανοσοδραστική προφύλαξη με το Uro-Vaxom, η οποία συνταγογραφείται για την πρόληψη των υποτροπών, 1 κάψουλα το πρωί, με άδειο στομάχι για 3 μήνες.

Μετά τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, είναι δυνατή η μεταφορά του ασθενούς στη λήψη φαρμάκων ανά os: λεβοφλοξασίνη 0,75 από το στόμα 1 φορά την ημέρα ή σιπροφλοξασίνη 1 g από το στόμα 1 φορά την ημέρα.

Από τα φυτοπαρασκευάσματα, το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο ήταν το Kanefron N, το οποίο συνταγογραφείται 2 δισκία 3 φορές την ημέρα, το συμπλήρωμα Monurel - 1 δισκίο την ημέρα για 2 εβδομάδες με επαναλαμβανόμενη χορήγηση για 3 μήνες.

Για τη θεραπεία της οξείας κυστίτιδας σε έγκυες γυναίκες, η τρομεταμόλη φοσφομυκίνης, τα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης και τα νιτροφουράνια, η μέση διάρκεια της θεραπείας είναι 7 ημέρες ξεκινώντας από το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Fosfomycin trometamol 3,0 g από του στόματος μία φορά, ή

  • cefixime 0,4 g από του στόματος μία φορά την ημέρα - 7 ημέρες, ή
  • ceftibuten εντός 0,4 g 1 φορά την ημέρα - 7 ημέρες, ή
  • νιτροφουραντοΐνη εντός 0,1 g 2 φορές την ημέρα - 7 ημέρες, ή
  • cefuroxime εντός 0,25-0,5 g 2 φορές την ημέρα - 7 ημέρες, ή
  • αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό εντός 0,625 g 3 φορές την ημέρα - 7 ημέρες.

Το BB σε έγκυες γυναίκες υπόκειται σε θεραπεία ABT (Πίνακας 4). Σε οξεία πυελονεφρίτιδα εγκύων γυναικών, η συνιστώμενη διάρκεια του ABT είναι 14 ημέρες (Πίνακας 5).

Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η θεραπεία για UTI πρέπει να συμπληρώνεται με φάρμακα που περιέχουν οιστρογόνα. Αυτό είναι απαραίτητο για τη βελτίωση της αναγέννησης του κολπικού βλεννογόνου και της ουροδόχου κύστης και για την αποτροπή της επανεμφάνισης του UTI..

Στην οξεία βακτηριακή προστατίτιδα, η διάρκεια της θεραπείας είναι 14-28 ημέρες, εντός 7 ημερών το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως και στη συνέχεια αλλάζει σε στοματική χορήγηση (Πίνακας 6).

Οι UTI είναι εξαιρετικά σπάνιες σε νεαρούς άνδρες. Τις περισσότερες φορές, θεωρείται περίπλοκη, καθώς σχετίζεται με ανωμαλίες του MVS, απόφραξη, οργανικές παρεμβάσεις και σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Στη θεραπεία των UTI σε άνδρες, χρησιμοποιούνται φάρμακα της ομάδας φθοροκινολόνης: λεβοφλοξασίνη 0,5 g από το στόμα 1 φορά την ημέρα για 7 ημέρες, ή ofloxacin 0,4 από του στόματος 2 φορές την ημέρα, ή ciprofloxacin 0,5 από του στόματος 2 φορές την ημέρα. Η επανάληψη της UTI απαιτεί ουρολογική εξέταση.

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας πραγματοποιείται βάσει κλινικών και εργαστηριακών αλλαγών. Συνιστάται βακτηριολογική εξέταση ούρων πριν και μετά τη θεραπεία, 5-9 ημέρες μετά το τέλος του ABT και μετά μετά από 4-6 εβδομάδες.

Η πρόγνωση της θεραπείας NIMP είναι ευνοϊκή, περίπλοκη - άτομο. Για τη θεραπεία της UTI, απαιτείται μια ολοκληρωμένη προσέγγιση στον ασθενή: διόρθωση όλων των ανατομικών και λειτουργικών διαταραχών του ουροποιητικού συστήματος, θεραπεία ταυτόχρονης παθολογίας, αφαίρεση καθετήρων και αποχετεύσεων. Η έγκαιρη διάγνωση του UTI, η έγκαιρη συνταγογραφούμενη θεραπεία θα βελτιώσει σημαντικά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της νόσου.

Βιβλιογραφία

  1. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakva L.A. Αντιμικροβιακή θεραπεία και πρόληψη λοιμώξεων των νεφρών, του ουροποιητικού συστήματος και των ανδρικών γεννητικών οργάνων. Ομοσπονδιακές κλινικές οδηγίες. Μ., 2015,72 δ.
  2. Stark R. P., Maki D. G. Bacteriuria στον καθετηριασμένο ασθενή // NEJM. 1984; 311: 560-564.
  3. Οδηγίες για ουρολογικά, EUA, 2015, 88 s.
  4. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. Ο ρόλος της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε νεαρές γυναίκες με επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος: θεραπεία ή όχι θεραπεία; // Κλιν. Μολύνω. Δρ. 2012; 55 (6): 771-777.
  5. Νεφρολογία: ένα βιβλίο για μεταπτυχιακή εκπαίδευση / Ed. Ε. Μ. Shilova. Μ.: GEOTAR-Media, 2007.688 s.
  6. Lopatkin Ν.Α., Perepanova T. S. Ορθολογική φαρμακοθεραπεία στην ουρολογία: Συμπληρωματικό. Μ.: Litter, 2015.448 s.

O.B. Poselyugina, Ιατρός Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής

FSBEI HE TSMU MH RF, Tver

Αντιβιοτική θεραπεία για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε παιδιά

Σ. Ζόρκιν
Γιατρός Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής SCCH-GU RAMS, Μόσχα

Η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος είναι μια από τις πιο συχνές ασθένειες στην παιδική ηλικία. Η υψηλή συχνότητα εξάπλωσης (περίπου 1000 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμούς) καθορίζει όχι μόνο την ιατρική, αλλά και την οικονομική σημασία αυτού του προβλήματος..

Η επιδημιολογία του UTI είναι διαφορετική σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες ανάλογα με το φύλο. Κατά τη διάρκεια της νεογνικής περιόδου και κατά τη βρεφική ηλικία, οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές στα αγόρια, λόγω της παρουσίας συγγενών δυσπλασιών του ουροποιητικού συστήματος. Στην ηλικία των 2 έως 15 ετών, τα κορίτσια κυριαρχούν στην ομάδα παιδιών με UTI (6: 1). Περίπου 2-5% των UTI στα κορίτσια συμβαίνουν σε σχολική ηλικία (Εικ. 1).

Επί του παρόντος, έχει αποδειχθεί η κύρια οδός μόλυνσης - ανοδική. Σε παιδιά, ειδικά στη νεογνική περίοδο και στα βρέφη, είναι δυνατή η αιματογενής λοίμωξη στο πλαίσιο της βακτηριαιμίας.

Η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος είναι ο όρος μιας λοίμωξης σε ολόκληρο το ουροποιητικό σύστημα ενός ατόμου. Ωστόσο, ο γιατρός πρέπει πάντα να προσπαθεί να προσδιορίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τον εντοπισμό της λοίμωξης, ο οποίος θα καθορίσει όχι μόνο τον τύπο της θεραπείας, αλλά και την πρόγνωση της νόσου. Επομένως, σύμφωνα με τον εντοπισμό, είναι συνηθισμένο να υποδιαιρούνται οι UTI σε λοιμώξεις του άνω και κάτω ουροποιητικού συστήματος (Εικ. 2).

Στις λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, η πυελονεφρίτιδα είναι σημαντική, αντιπροσωπεύοντας το 30% όλων των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Η λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος αντιπροσωπεύεται από κυστίτιδα και ουρηθρίτιδα.

Από τη φύση του μαθήματος, είναι συνηθισμένο να γίνεται διάκριση μεταξύ απλών και περίπλοκων UTI. Ανεπιθύμητες UTI εμφανίζονται σε ασθενείς απουσία ουροδυναμικών διαταραχών, δομικών και λειτουργικών αλλαγών στο νεφρικό παρέγχυμα και σοβαρές ταυτόχρονες ασθένειες.

Επιπλοκές UTI αναπτύσσονται σε παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος ή όταν εξετάζονται σε νοσοκομείο όπου χρησιμοποιούνται επεμβατικές μέθοδοι εξέτασης (χειρουργικές και ενδοσκοπικές παρεμβάσεις, καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης).

Η τακτική της αντιβιοτικής θεραπείας εξαρτάται πλήρως από τις συνθήκες υπό τις οποίες εμφανίστηκε το UTI - σε εξωτερικούς ασθενείς (από κοινότητα) ή σε νοσοκομείο (νοσοκομείο ή νοσοκομειακή, αναπτύσσεται μετά την παραμονή ενός ασθενούς στο νοσοκομείο για περισσότερες από 48 ώρες).

Τα χαρακτηριστικά της βακτηριακής αιτιολογίας των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της διαδικασίας, την υψηλή συχνότητα των πολύπλοκων μορφών, την ηλικία του ασθενούς και τη θέση της μόλυνσης. Σε εξωτερικούς ασθενείς, η οξεία λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος προκαλείται στο 49% των περιπτώσεων από το E. coli, το οποίο είναι το κύριο μέλος της οικογένειας Enterobacter iaceae. Αυτό ακολουθείται από Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (εικ. 3).

Για τους εσωτερικούς ασθενείς, η αιτιολογική σημασία του E.coli μειώνεται στο 27% λόγω της αύξησης και της προσάρτησης τέτοιων προβληματικών παθογόνων όπως το Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus spp. (12%), μη ζυμώσιμα κατά gram αρνητικά βακτήρια (11%) κ.λπ. (Εικ. 4).

Η βάση για τη διάγνωση του UTI είναι μια μικροβιολογική εξέταση των ούρων με την απελευθέρωση του παθογόνου και μια αξιολόγηση του βαθμού βακτηριουρίας. Κατάλληλο για τη διάγνωση είναι η ανίχνευση περισσότερων από 100.000 μονάδων βακτηρίων που σχηματίζουν αποικία σε 1 ml ούρων.

Η σύγχρονη μέθοδος αντιβιοτικής θεραπείας για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος βασίζεται στις ακόλουθες αρχές:

- ειοτροπία έκθεσης: επιλογή και συνταγογράφηση αντιβιοτικών σύμφωνα με τις ιδιότητες του ταυτοποιημένου παθογόνου μικροοργανισμού.
- προσδιορισμός των βέλτιστων δόσεων του αντιβιοτικού και της μεθόδου χορήγησής του βάσει φαρμακολογικών ιδιοτήτων, φαρμακοκινητικής στο σώμα.
- έγκαιρη έναρξη της θεραπείας και διεξαγωγή μαθημάτων αντιβιοτικής θεραπείας της απαιτούμενης διάρκειας ·
- ταχεία αλλαγή αντιβιοτικών και διόρθωση θεραπευτικών αγωγών όταν λαμβάνονται νέα δεδομένα για το παθογόνο.
- επιλογή ορθολογικών συνδυασμών αντιβακτηριακών παραγόντων κατά τη διάρκεια εμπειρικής θεραπείας (πριν από την καθιέρωση βακτηριολογικής διάγνωσης), μετάβαση σε μονοθεραπεία μετά την αναγνώριση του παθογόνου.

Στην πρακτική των εξωτερικών ασθενών, η θεραπεία θα πρέπει γενικά να γίνεται σε εμπειρική βάση, δηλαδή, η έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά για UTI σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να δίνεται πριν ληφθούν αποτελέσματα μικροβιολογικής καλλιέργειας. Με βάση την αιτιολογική δομή των μολυσματικών παραγόντων, αυτά πρέπει να είναι αντιβιοτικά που είναι πολύ αποτελεσματικά έναντι της οικογένειας Enterobacteriaceae και συγκεκριμένα του E. coli.

Όταν χρησιμοποιείτε αντιβιοτικά εξωτερικών ασθενών, είναι εξαιρετικά σημαντικό να τηρείτε τις στρατηγικές αρχές της αντιβιοτικής θεραπείας, ιδίως την αρχή της ελάχιστης επάρκειας:

Πενικιλίνες προστατευόμενες από αναστολείς: αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό.
Κεφαλοσπορίνες: Κεφαλοσπορίνες γενιάς από του στόματος II-III.
Παράγωγα της σειράς νιτροφουρανίου: φουραγκίνη, φουραδονίνη.

Η συνταγογράφηση, ακόμη και με καλές προθέσεις, ναρκωτικών με ευρύτερο φάσμα δράσης δεν ενδείκνυται και είναι ακόμη επιβλαβής.

Σφάλματα αντιβιοτικής θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς:

- το διορισμό της αμπικιλλίνης και της κοτριμοξαζόλης (αντίσταση E.coli - 33% και 18%, αντίστοιχα) ·
- το διορισμό κεφαλοσπορινών 1ης γενιάς - κεφαλεξίνη, κεφραδίνη, κεφαζολίνη (ανεπαρκής υψηλή δραστικότητα έναντι της αρνητικής κατά gram χλωρίδας, επιρρεπής στη δράση των β-λακταμασών) ·
- ο διορισμός παραγώγων της σειράς νιτροφουρανίου (μην δημιουργείτε θεραπευτικές συγκεντρώσεις στο νεφρικό παρέγχυμα) ·
- εκτεταμένη χρήση κεφαλοσπορινών γενιάς III ·
- χρήση αμινογλυκοσίδων.

Ένα ευρύ φάσμα αντιβακτηριακής δράσης, η χαμηλή τοξικότητα των «προστατευμένων» πενικιλλίνων καθιστούν δυνατή τη χρήση φαρμάκων αυτής της ομάδας σε ένα στάδιο όπου ο αιτιολογικός παράγοντας δεν έχει ακόμη εντοπιστεί, δηλαδή ως μια πρώτη εμπειρική θεραπεία. Μέχρι σήμερα, τα φάρμακα διατηρούν την υψηλή τους αποτελεσματικότητα, η οποία επιβεβαιώνεται σε μια σειρά μεγάλων συγκριτικών μελετών. Μεταξύ των πλεονεκτημάτων αυτών των φαρμάκων πρέπει να ονομαστεί η ύπαρξη στοματικών μορφών, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών με τη μορφή σιροπιού.

Προηγουμένως, τα αντιβακτηριακά φάρμακα αμπικιλλίνη και συν-τριμοξαζόλη χρησιμοποιήθηκαν ευρέως για λοιμώξεις του κατώτερου και άνω ουροποιητικού συστήματος. Η αυξανόμενη συχνότητα των στελεχών E.coli που παράγουν β-λακτάμες (έως 40-60%, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς) τα τελευταία χρόνια έχει μειώσει σημαντικά τη δημοτικότητα της αμπικιλλίνης.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η αντίσταση των στελεχών E.coli που αποκτήθηκαν από την κοινότητα στην αμπικιλλίνη είναι 33% και στην κο-τριμοξαζόλη - 18%. Επομένως, αυτά τα φάρμακα δεν συνιστώνται για τη θεραπεία των UTI. Η χρήση κο-τριμοξαζόλης θα πρέπει επίσης να είναι περιορισμένη επειδή μπορεί να προκαλέσει σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις στο δέρμα..

Με παρατεταμένη χρήση, είναι δυνατός ο σχηματισμός μακροκρυστάλλων στα ούρα, γεγονός που αυξάνει τη συχνότητα παροξύνσεων του UTI. Προς το παρόν, δεν συνιστάται να συνταγογραφούνται κεφαλοσπορίνες γενιάς Ι για UTI, καθώς έχουν ανεπαρκή υψηλή δραστικότητα έναντι της αρνητικής κατά gram χλωρίδας, όπως η αμπικιλλίνη, υπόκεινται σε ενζυματική καταστροφή των β-λακταμασών.

Όσον αφορά τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, παρά την παρουσία από του στόματος μορφών φαρμάκων, συνιστάται να αποφεύγετε, εάν είναι δυνατόν, τη χρήση τους σε εξωσχολική πρακτική για λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και απλές μορφές πυελονεφρίτιδας. Τα κύρια επιχειρήματα εδώ είναι η πρόληψη της αύξησης της αντίστασης και η διατήρηση της υψηλής δραστηριότητας των κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς για τη θεραπεία σοβαρών μορφών λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, οι οποίες αντιμετωπίζονται σε νοσοκομείο. Απαγορεύεται η χρήση αμινογλυκοσίδων στην πρακτική εξωτερικών ασθενών.

Η αντοχή των ουροπαθογόνων στελεχών του Ε. Coli στα νιτρο-φουραντοΐνη, ναλιδιξικό οξύ και πιπεμιδικό οξύ είναι σχετικά χαμηλή και κυμαίνεται από 3 έως 6%. Ωστόσο, ο διορισμός τους για πυελονεφρίτιδα δεν είναι πρακτικός λόγω του γεγονότος ότι αυτά τα φάρμακα δεν δημιουργούν θεραπευτικές συγκεντρώσεις στο νεφρικό παρέγχυμα. Είναι πιο αποτελεσματικές για λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος..

Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται από την κλινική και εργαστηριακή εικόνα. Στην οξεία κυστίτιδα, είναι 7 ημέρες (Πίνακας 1).

Πίνακας 1 Αντιβακτηριακοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οξείας βακτηριακής κυστίτιδας

Η θεραπεία εφάπαξ δόσης σε παιδιά σε σύγκριση με τους ενήλικες δεν ενδείκνυται λόγω συχνών υποτροπών της νόσου. Με πυελονεφρίτιδα, η πορεία της θεραπείας πρέπει να παραταθεί σε 14 ημέρες.

Τα αντιβιοτικά, τα οποία πρέπει να προτιμώνται για την πρόληψη των επιδεινώσεων της κυστίτιδας αναφέρονται στον πίνακα. 2.

Πίνακας 2 Αντιβακτηριακοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της επιδείνωσης της κυστίτιδας

Η επιτυχία της θεραπείας νοσοκομειακών ασθενών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα αντιβιοτικά που έχει ήδη υποβληθεί στον ασθενή στο παρελθόν και από το αν είναι φορέας μικροοργανισμών ανθεκτικών σε εκείνα τα φάρμακα που ο γιατρός αναμένει να είναι αποτελεσματικό στο νοσοκομείο..

Στην ιδανική περίπτωση, η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να είναι ειοτροπική, δηλαδή, λαμβάνοντας υπόψη το απομονωμένο παθογόνο και την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά. Η εμπειρική επιλογή των αντιβιοτικών πρέπει να αναγνωρίζεται ως επαρκής μόνο στο αρχικό στάδιο της θεραπείας..

Σε οποιοδήποτε νοσοκομείο, πρέπει να τηρείται η αρχή «από απλό σε ισχυρό». Αυτό αποτρέπει την ανάπτυξη αντοχής, παρέχει θεραπευτική αλλά και οικονομική απόδοση. Περίπου το 80% του αποτελέσματος μπορεί να αποκτηθεί χρησιμοποιώντας σχετικά φθηνά φάρμακα.

Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι ο καθοριστικός παράγοντας για την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας σε παιδιά με αποφρακτική ουροπάθεια είναι η ομαλοποίηση της διέλευσης των ούρων, που πραγματοποιείται με χειρουργικές μεθόδους..

Σε νοσοκομειακό περιβάλλον, είναι πολύ πιο δύσκολο να προβλεφθεί αποτελεσματική θεραπεία με αντιβιοτικά για UTI, καθώς το επίπεδο μικροβιακής αντοχής ποικίλλει σημαντικά σε διαφορετικά ιατρικά ιδρύματα. Ο προγραμματισμός πρέπει να βασίζεται στην τοπική παρακολούθηση των νοσοκομειακών παθογόνων και στην ευαισθησία τους.

Αυτή η παρακολούθηση θα παρέχει πλήρεις πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία των νοσοκομειακών λοιμώξεων και την ευαισθησία στα αντιβιοτικά της βακτηριακής χλωρίδας σε αυτό το νοσοκομείο. Αυτό θα επιτρέψει την ανάπτυξη εμπειρικής θεραπείας, ειδικά για ένα δεδομένο ιατρικό ίδρυμα, δεδομένου ότι η μηχανική μεταφορά συστάσεων που αναπτύχθηκαν σε άλλο ιατρικό ίδρυμα μπορεί να μην φέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα ή, αντίθετα, μόνο βλάβη.

Σε ρυθμίσεις εσωτερικών ασθενών για τη θεραπεία UTI, οι αμινοπενικιλίνες, οι κεφαλοσπορίνες και οι αμινογλυκοσίδες που προστατεύονται από αναστολείς είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά φάρμακα. Σε σοβαρές μορφές UTI, οι κεφαλοσπορίνες της γενιάς III και IV και οι αμινογλυκοσίδες είναι τα κύρια φάρμακα. Λόγω του ευρέος φάσματος της αντιμικροβιακής δραστηριότητας των κεφαλοσπορινών γενιάς III, της χαμηλής τοξικότητάς τους, της καλής συμβατότητάς τους με άλλους αντιβακτηριακούς παράγοντες, αυτά τα αντιβιοτικά κατέχουν ηγετική θέση στη θεραπεία εσωτερικών ασθενών του UTI.

Ταυτόχρονα, η ευρεία χρήση τους έχει ήδη γίνει ο λόγος για την αύξηση της αντοχής ως αποτέλεσμα της παραγωγής β-λακταμασών, εκτεταμένου φάσματος ή χρωμοσωμικών β-λακταμασών κατηγορίας C από βακτήρια. Ως εκ τούτου, σε αυτήν την περίπτωση, η κεφαλοσπορίνη τέταρτης γενιάς - cefepime.

Η δραστικότητα του cefepime έναντι της αρνητικής κατά gram χλωρίδας υπερβαίνει εκείνη των πιο δραστικών κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς και είναι συγκρίσιμη με τη δραστηριότητα των φθοροκινολονών και των καρβαπενεμών. Το φάρμακο είναι πιο ανθεκτικό στην υδρόλυση των β-λακταμασών, συμπεριλαμβανομένου του εκτεταμένου φάσματος, και ως εκ τούτου διατηρεί τη δράση έναντι πολλών gram-αρνητικών βακτηρίων ανθεκτικών στα φάρμακα γενιάς III..

Οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας ή της επιδείνωσης μιας χρόνιας μικροβιακής φλεγμονώδους διαδικασίας. Πρόσφατα, σημειώθηκε αύξηση της αντοχής της μικροχλωρίδας στη γενταμυκίνη. Επομένως, είναι απαραίτητο να δοθεί προτεραιότητα σε μια πιο αποτελεσματική και ασφαλέστερη αμινογλυκοσίδη - netilmicin.

Ένα χαρακτηριστικό της netilmicin είναι λιγότερο νεφρο- και ωτοτοξικότητα σε σύγκριση με άλλες αμινογλυκοσίδες.

Για τον ίδιο σκοπό, θεωρείται δικαιολογημένη η χρήση ημερήσιας δόσης γενταμυκίνης μία φορά. Η αμικασίνη ως εφεδρικό αμινογλυκοσίδιο πρέπει να συνταγογραφείται μόνο σε περίπτωση αποδεδειγμένης αντίστασης του απομονωμένου κατά gram αρνητικού μικροοργανισμού σε άλλους αμινογλυκοσίδες.

Συχνά, σε σοβαρή πυελονεφρίτιδα, οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό-
με "προστατευμένες" πενικιλίνες (Πίνακας 3).

Πίνακας 3 Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία της πυελονεφρίτιδας

Στη θεραπεία σοβαρών UTI σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα, οι καρβαπενέμες κυριαρχούν: imipenem, η οποία χρησιμοποιείται μόνο σε συνδυασμό με τον αναστολέα της δεϋδροπεπτιδάσης σιλαστίνη, η οποία αποτρέπει την καταστροφική δράση των νεφρικών ενζύμων και της μεροπενέμης. Η κατηγορία αντιβιοτικών carbapenem χαρακτηρίζεται από το ευρύτερο φάσμα δραστηριότητας όλων των γνωστών αντιμικροβιακών φαρμάκων..

Ένα ιδιαίτερο μέρος στη θεραπεία της UTI καταλαμβάνεται από μια ομάδα φθοροκινολονών - φάρμακα με θεμελιωδώς νέα χημική δομή και διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Οι πιο διαδεδομένες στη χώρα μας είναι η σιπροφλοξασίνη, η οφλοξασίνη και η νορφλοξασίνη. Χρησιμοποιούνται ευρέως και με επιτυχία σε ενήλικες ασθενείς..

Στην παιδιατρική πρακτική, δεν συνιστάται η χρήση αυτών των φαρμάκων. Ο λόγος για αυτόν τον αυστηρό περιορισμό είναι τα δεδομένα σχετικά με τη χονδροτοξικότητα των αντιβιοτικών αυτής της ομάδας (σε πειράματα σε ζώα, προκαλούν εκφυλιστικές αλλαγές στον ανώριμο ιστό χόνδρου μεγάλων αρθρώσεων). Αλλά για λόγους υγείας, με σοβαρές μορφές λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος και με αποδεδειγμένη ευαισθησία μικροοργανισμών, επιτρέπεται η χρήση τους. Για παράδειγμα, είναι δυνατή η χρήση σιπροφλοξασίνης σε δόση 20-30 mg / kg ανά ημέρα σε δύο δόσεις.

Μην ξεχνάτε τις ήπιες μεθόδους χορήγησης ναρκωτικών. Η σταδιακή θεραπεία στην παιδιατρική είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος. Στην αρχή της θεραπείας, συνταγογραφείται μια ενέσιμη μορφή αντιβιοτικού, ακολουθούμενη από μετάβαση σε παρόμοιο φάρμακο από το στόμα. Ένα παράδειγμα τέτοιας θεραπείας είναι η παρεντερική χορήγηση αμοξικιλλίνης / κλαβουλανικού έως 2 ημέρες κανονικής θερμοκρασίας ή έως ότου επιτευχθεί αρνητική καλλιέργεια ούρων. Περαιτέρω, το ίδιο φάρμακο συνταγογραφείται από το στόμα για έως και 14 ημέρες, συμπεριλαμβανομένης της περιόδου παρεντερικής θεραπείας.

Είναι σημαντικό στο έργο των νεφρολόγων και των ουρολόγων να ξεπεράσουν την αντίσταση των μικροπαθογόνων στα αντιβιοτικά. Ωστόσο, υπάρχουν δύο πιθανές προσεγγίσεις. Το πρώτο είναι η πρόληψη της αντίστασης, για παράδειγμα, με τον περιορισμό ή την αποφυγή της χρήσης αντιβιοτικών με υψηλό δυναμικό για την ανάπτυξή του. εξίσου σημαντικό είναι ο συνεχής επιδημιολογικός έλεγχος για την πρόληψη της εξάπλωσης των επεισοδίων νοσοκομειακών λοιμώξεων που προκαλούνται από εξαιρετικά ανθεκτικούς μικροοργανισμούς σε ένα νοσοκομείο..

Σε βάση εξωτερικών ασθενών, αυτή είναι η χρήση ναρκωτικών σύμφωνα με τον περιφερειακό τύπο για την ευαισθησία των παθογόνων. Η δεύτερη προσέγγιση είναι να εξαλειφθούν ή να διορθωθούν τα υπάρχοντα προβλήματα. για παράδειγμα, εάν υπάρχει ένα ανθεκτικό στέλεχος Ps σε ένα νοσοκομείο. aeruginosa ή Enterobacterspp., για να ολοκληρωθεί η αντικατάσταση αντιβακτηριακών παραγόντων με υψηλό δυναμικό για την ανάπτυξη αντοχής με αντιβιοτικά - "καθαριστικά" (amikacin αντί γενταμικίνης, meropenem αντί imipenem, κ.λπ.) θα εξαλείψει ή θα ελαχιστοποιήσει την αντοχή στα αντιβιοτικά.

Θεραπεία λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος: ασυμπτωματική βακτηριουρία, πυελονεφρίτιδα, κυστίτιδα

Ο όρος «ασυμπτωματική λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος» απορρίφθηκε ήδη από το 2005 και συνιστάται η χρήση του όρου «ασυμπτωματική βακτηριουρία». Αυτή η διάγνωση διαπιστώνεται ανεξάρτητα από την παρουσία λευκοκυτουρίας, η οποία εμφανίζεται συχνά σε αυτήν την κατηγορία ασθενών..

Είναι απαραίτητο να ξεχωρίσουμε ξεκάθαρα τις έννοιες της απλής και περίπλοκης λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος (UTI). Μη επιπλεγμένη είναι μια οξεία σποραδική ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη του κατώτερου (κυστίτιδα) ή του άνω (πυελονεφρίτιδας) ουροποιητικού συστήματος σε μη έγκυες γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία απουσία ταυτόχρονης παθολογίας και σημαντικών ανατομικών και λειτουργικών διαταραχών. Σε μια άλλη παραλλαγή, ένα UTI θεωρείται περίπλοκο, δηλαδή, έχει αυξημένο κίνδυνο περίπλοκης πορείας, δηλαδή: UTI σε άνδρες, έγκυες γυναίκες, ασθενείς με ανατομικές ή λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος παρουσία εγκατεστημένων καθετήρων ούρων, νεφρική νόσο.

Οι κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολογίας (EAU) έχουν επίσης την έννοια της επαναλαμβανόμενης και σχετιζόμενης με καθετήρα UTI. Ένα επαναλαμβανόμενο UTI θεωρείται ότι εμφανίζεται τρεις φορές το χρόνο ή δύο φορές σε έξι μήνες. που σχετίζεται με καθετήρα - ανάπτυξη UTI σε ασθενείς με εγκατεστημένους ουρηθρικούς καθετήρες ή σε αυτούς που έλαβαν καθετήρα τις τελευταίες 48 ώρες.

Είναι η βακτηριουρία εκδήλωση της νόσου?

Σήμερα, πιστεύεται ότι η βακτηριουρία χωρίς κλινικές εκδηλώσεις δεν είναι μόνο ένα σημάδι της νόσου, αλλά μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως σταθερός αποικισμός του ουροποιητικού συστήματος. Μελέτες του γονιδιώματος του στελέχους E.coli, το οποίο βρίσκεται σε ασθενείς με ασυμπτωματική βακτηριουρία (ΒΒ), έδειξαν ότι το γονιδίωμά του είναι λιγότερο ουροπαθογόνο λόγω εξαλείψεων και σημειακών μεταλλάξεων ορισμένων γονιδίων παθογένειας. Αυτό το γεγονός μπορεί να υποδηλώνει την αναγωγική εξέλιξη των βακτηρίων ενώ βρίσκεται στο ανθρώπινο σώμα..

Σε ασθενείς με ΒΒ, δεν πραγματοποιείται υπερμόλυνση με άλλα στελέχη, παρά την απουσία θεραπείας, πιθανώς λόγω αυτού του στελέχους E.coli. Αυτό το φαινόμενο της λεγόμενης βακτηριακής παρέμβασης σχετίζεται με το γεγονός ότι εντός των ορίων ενός μακροοργανισμού τα βακτήρια ανταγωνίζονται για θρεπτικά μέσα και παράγουν τοξικά μόρια. Έτσι επιτυγχάνεται μια μικροβιακή ισορροπία σε αποικισμένες επιφάνειες όπως το δέρμα και οι βλεννογόνοι. Το μικρόβιο είναι ένας ισχυρός αμυντικός μηχανισμός κατά της υπερμόλυνσης με παθογόνα βακτήρια.

Είναι απαραίτητο να απαλλαγούμε από βακτηριουρία απουσία κλινικών εκδηλώσεων της νόσου?

Θυμηθείτε ότι η ασυμπτωματική βακτηριουρία μπορεί να διαγνωστεί με ανάπτυξη μικροοργανισμών ≥ 105 CFU / ml σε δύο διαδοχικά δείγματα ούρων μεσαίου ρεύματος σε γυναίκες, ένα στους άνδρες ή μόνο 102 CFU / ml σε ένα δείγμα ούρων που ελήφθη από καθετηριασμό ατόμων και των δύο φύλων. Άνδρες με ΒΒ απαιτούν επιπρόσθετη εξέταση: ψηφιακή ορθική εξέταση (για να αποκλειστεί η παθολογία του προστάτη) και προσδιορισμός υπολειμματικών ούρων.

Οι συστάσεις της EAU παρέχουν μια σύγχρονη απάντηση στην ανάγκη για θεραπεία με BB. Δεν απαιτεί περαιτέρω εξέταση και θεραπεία σε μη έγκυες γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επιπλέον, αυτή η ομάδα γυναικών δεν απαιτεί θεραπεία, ακόμη και με ιστορικό επαναλαμβανόμενων UTI..

Η βάση αυτής της σύστασης ήταν τα αποτελέσματα μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης δοκιμής, στην οποία η θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας όχι μόνο δεν παρείχε οφέλη, αλλά οδήγησε επίσης σε αύξηση της συχνότητας υποτροπής της UTI - 46,8 έναντι 13,1%. Ωστόσο, βάσει μιας μετα-ανάλυσης πολλών μελετών που περιέχουν διφορούμενα και αντιφατικά δεδομένα, εξακολουθούν να υπάρχουν συστάσεις για τη θεραπεία της ΒΒ σε έγκυες γυναίκες με βραχεία πορεία θεραπείας με αντιβιοτικά (2-7 ημέρες).

Συστάσεις για ασυμπτωματική βακτηριουρία

Αξιοσημείωτες είναι οι συστάσεις της EAU για ασυμπτωματική βακτηριουρία σε ασθενείς με υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Δεν συνιστάται θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε ασθενείς με αντισταθμισμένο σακχαρώδη διαβήτη, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ηλικιωμένους. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι παρά το υψηλό επίπεδο σύστασης, οι μελέτες που χρησιμοποιούνται ως βάση για τον προσδιορισμό των αποδεικτικών στοιχείων και την παροχή συστάσεων είναι μικρές. Για παράδειγμα, η δήλωση σχετικά με την έλλειψη πλεονεκτημάτων της αντιβιοτικής θεραπείας της ΒΒ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη περιέχει μόνο μία μελέτη στην οποία συμμετείχαν 105 ασθενείς στην οποία χρησιμοποιήθηκε τριμεθοπρίμη / σουλφαμεθοξαζόλη για την πρόληψη της υποτροπής..

Η σύσταση ότι δεν υπάρχει κανένα όφελος στη θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες βασίζεται σε μια μετα-ανάλυση τεσσάρων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών που διερεύνησαν την υποτροπή της UTI και την εξάλειψη του BB. Σε αυτούς, ο συνολικός αριθμός συμμετεχόντων ήταν μόνο 208 άτομα με τον μέγιστο αριθμό 124 ασθενών σε μία μελέτη. Όσον αφορά την ακατάλληλη θεραπεία βακτηριουρίας στους ηλικιωμένους, αυτή η σύσταση βασίζεται σε προηγούμενες μελέτες μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, συμπεριλαμβανομένης μόνο μιας μελέτης ανδρών με συνολικά 35 άτομα και δύο ακόμη μελέτες 40 και 45 ασθενών, μεταξύ των οποίων οι άνδρες αντιπροσώπευαν λιγότερο από 25%.

Οι συστάσεις της EAU σχετικά με την ακαταλληλότητα της θεραπείας με ΒΒ σε ασθενείς με δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (χρόνια κατακράτηση ούρων, νευρογενής ουροδόχος κύστη κ.λπ.) και ασθενείς μετά από επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις με τη χρήση του εντέρου είναι εξαιρετικές. Όπως γνωρίζετε, η συχνότητα του βακτηριακού αποικισμού σε τέτοια άτομα είναι εξαιρετικά υψηλή και μπορεί να φτάσει το 23-89% σε ασθενείς με βλάβες του νωτιαίου μυελού και 100% μετά από γαστρο-πλαστικές επανορθωτικές ουρολογικές επεμβάσεις. Αυτοί οι συγγραφείς απέδειξαν όχι μόνο την έλλειψη πλεονεκτημάτων της εξάλειψης του BB με τη βοήθεια αντιβακτηριακών φαρμάκων, αλλά και την επιβλαβής επίδραση με τη μορφή αύξησης του βαθμού βακτηριουρίας, την εμφάνιση αναερόβιας χλωρίδας.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της EAU, η θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αρθροπλαστική χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, είναι υποχρεωτική η θεραπεία της ΒΒ σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για ουρολογικές παρεμβάσεις που παραβιάζουν την ακεραιότητα της βλεννογόνου μεμβράνης. Αυτή η προσέγγιση μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης UTI και μετεγχειρητικής υπερθερμίας και σηψαιμίας..

Έτσι, σήμερα το BB θεωρείται καλοήθης και μερικές φορές ακόμη και αμυντική κατάσταση που δεν απαιτεί καθόλου θεραπεία (εκτός από τις εγκύους και εκείνες που προετοιμάζονται για χειρουργική επέμβαση ουροποιητικού συστήματος), και ειδικά σε μια ομάδα νεαρών γυναικών με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις στην ιστορία.

Παράγοντες κινδύνου για UTI

Έχοντας μάθει για την αναποτελεσματικότητα και ακόμη και τη βλαβερότητα της θεραπείας του BB σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενες UTI, πολλοί από τους συναδέλφους μας αναρωτιούνται:
    πώς να αποτρέψετε τις υποτροπές · τι να συστήσει σε ασθενείς οι οποίοι, όταν βλέπουν αλλαγές στην ανάλυση των ούρων, ζητούν να συνταγογραφήσουν "κάτι ώστε να μην αρρωστήσουν ξανά"?

Οι συστάσεις της EAU έχουν απάντηση σε αυτό. Απαιτείται διεξοδική εξέταση (υπερηχογραφία, κυστεοσκόπηση, κ.λπ.) μόνο για άτομα με ύποπτη ουρολιθίαση, απόφραξη εξόδου της ουροδόχου κύστης, διάμεση κυστίτιδα και καρκίνο του ουροθηλίου. Οι γυναίκες κάτω των 40 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου δεν απαιτούν αυτές τις μελέτες.

Οι παράγοντες κινδύνου για επαναλαμβανόμενες UTI για αυτούς είναι:
    σεξουαλική επαφή, χρήση σπερματοκτόνων, νέος σεξουαλικός σύντροφος, μητρικό ή παιδικό ιστορικό UTI.
Για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι παράγοντες κινδύνου είναι:
    ενδείξεις UTI κατά την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο · η παρουσία ακράτειας ούρων. κυστεοκήλη η παρουσία υπολειμματικών ούρων · ατροφική κολπίτιδα που σχετίζεται με ανεπάρκεια οιστρογόνων. καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης και σωματική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένες γυναίκες.

Η πρόληψη των επαναλαμβανόμενων UTI περιλαμβάνει με συνέπεια συμβουλές για την πρόληψη παραγόντων κινδύνου.

Πιστεύεται ότι μια σειρά από συνήθειες συμπεριφοράς και υγιεινής αυξάνουν τον κίνδυνο των ουρολοιμώξεων (μειωμένη πρόσληψη υγρών, συνήθεια ή υπερβολική έκθεση ούρων, σκουπίζοντας πίσω μπροστά από μια κίνηση του εντέρου, ντους, φορώντας στενά εσώρουχα), αλλά πρόσφατες μελέτες δείχνουν χαμηλό αντίκτυπο αυτών των παραγόντων σε επαναλαμβανόμενα UTI. Ωστόσο, ακόμη και με χαμηλό επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων, παραμένουν τροποποιήσεις συμπεριφοράς για γυναίκες με επαναλαμβανόμενες UTI..

Ως συνεχής χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις (νιτροφουραντοΐνη 50 ή 100 mg μία φορά την ημέρα, φοσφομυκίνη τρομεταμόλη 3,0 g μία φορά κάθε 10 ημέρες και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κεφαλεξίνη 125 ή 250 mg ημερησίως) για μεγάλο χρονικό διάστημα (3-6 μήνες) και η προφύλαξη μετά την κορύφωση (λογική για έγκυες γυναίκες) μειώνει τη συχνότητα επανεμφάνισης της ουρολοίμωξης. Συνιστάται μόνο εάν άλλα μέσα πρόληψης είναι αναποτελεσματικά, λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές παρενέργειες. Σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη UTI και καλή συμμόρφωση μπορεί να προσφερθεί αυτοδιάγνωση και βραχυπρόθεσμη αυτοθεραπεία. Χρησιμοποιούνται αντιβακτηριακά φάρμακα που συνιστώνται για τη θεραπεία οξείας μη επιπλεγμένης UTI.

Συμπεριφορικές παρεμβάσεις, κολπική θεραπεία οιστρογόνων και, στο μεγαλύτερο βαθμό, η ανοσοπροφύλαξη αποτρέπει την υποτροπή της UTI.

Αντιμετώπιση λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος

Εάν έχουμε ήδη αναφέρει τα αντιβακτηριακά φάρμακα που συνιστώνται για τη θεραπεία οξέων μη επιπλεγμένων UTI, τότε αξίζει εν συντομία να επισημάνουμε τα κύρια σημεία της αντιβιοτικής θεραπείας για ορισμένες UTI..

Κυστίτιδα

Για τη θεραπεία της οξείας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας, η EAU συνιστά τη χρήση τρομεταμόλης φωσφομυκίνης ως φαρμάκου πρώτης γραμμής, μακροκρυστάλλων νιτροφουραντοΐνης 50-100 mg 4 φορές την ημέρα για 5 ημέρες ή 200 mg pivmecillinam τρεις φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες.

Η τριμεθοπρίμη και η τριμεθοπρίμη / σουλφαμεθοξαζόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για 5 και 3 ημέρες, αντίστοιχα, σε περιοχές με συχνότητα αντοχής στο Ε. Coli Πυελονεφρίτιδα

Σύμφωνα με τις συστάσεις της EAU για τη διάγνωση της οξείας μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας, η καλλιέργεια ούρων με αντιβιοτικό και η υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών είναι υποχρεωτική για τον αποκλεισμό της απόφραξης ή των περιπτώσεων του ουροποιητικού συστήματος. Επιπρόσθετες εξετάσεις (αποβολή ουρογραφίας, CT) πραγματοποιούνται εάν δεν υπάρχει κλινική βελτίωση μετά από 72 ώρες θεραπείας ή εάν υπάρχουν υποψίες επιπλοκών όπως σήψη.

Η θεραπεία της απλής πυελονεφρίτιδας μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με τις συστάσεις της EAU σε εξωτερικούς ασθενείς, εάν ο ασθενής δεν χρειάζεται νοσηλεία, χρησιμοποιώντας μια σύντομη πορεία φθοροκινολονών (σιπροφλοξασίνη 500-750 mg δύο φορές την ημέρα για 7 ημέρες ή λεβοφλοξασίνη 750 mg μία φορά την ημέρα για 5 ημέρες) ή κεφαλοσπορίνες (cefpodoxime 200 mg δύο φορές την ημέρα, ceftibuten 400 mg μία φορά την ημέρα για 10 ημέρες). Ωστόσο, η χρήση του τελευταίου, λόγω της χαμηλής συγκέντρωσης όταν λαμβάνεται από το στόμα, θα πρέπει να συνοδεύεται από την προκαταρκτική χορήγηση 1 δόσης αντιβακτηριακού φαρμάκου μακράς δράσης (για παράδειγμα, κεφτριαξόνη).

Εάν ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία, ενδοφλέβιες φθοροκινολόνες (σιπροφλοξασίνη 400 mg δύο φορές την ημέρα ή λεβοφλοξασίνη 750 mg μία φορά την ημέρα), αμινογλυκοζίτες (με ή χωρίς αμπικιλλίνη), κεφαλοσπορίνες (κεφτριαξόνη 1-2 g μία φορά την ημέρα) ή πενικιλίνη με ένα ευρύ φάσμα δράσης. Μετά τη βελτίωση, ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος και, εάν είναι δυνατόν, χρήση υγρού, οι ασθενείς μεταφέρονται σε από του στόματος χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων για 7-10 ημέρες.

Για τη θεραπεία της απλής πυελονεφρίτιδας, μην χρησιμοποιείτε φοσφομυκίνη, νιτροφουραντοΐνη και pivmecilinam. Πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας για αντιμικροβιακή θεραπεία, η χρήση φθοροκινολονών δεν ενδείκνυται για απλές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, εκτός από περιπτώσεις ανθεκτικότητας σε άλλα φάρμακα..

Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με μη επιπλεγμένη UTI μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς, υπό την επίβλεψη ουρολόγου, νεφρολόγου ή οικογενειακού γιατρού. Εάν είναι απαραίτητη η θεραπεία εσωτερικών ασθενών, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε γενικό θεραπευτικό, ουρολογικό ή νεφρολογικό τμήμα. Η περίπλοκη πυελονεφρίτιδα, ειδικά οι αποφρακτικές και πυώδεις μορφές της, απαιτούν υποχρεωτική νοσηλεία σε ουρολογικό νοσοκομείο, λόγω της πιθανής ανάγκης αποστράγγισης του νεφρικού κοίλου συστήματος ή πυώδους εστίας, καθώς και αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ουροψέψης.

Εκτός από την εξάλειψη των παραγόντων που περιπλέκουν την πορεία της πυελονεφρίτιδας, η EAU συνιστά την ενδοφλέβια χρήση κεφαλοσπορινών γενιάς III, τη συνδυασμένη χρήση αμινογλυκοσίδων με αμινοπενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνες γενιάς II. Οι φθοροκινολόνες μπορούν να συνταγογραφηθούν σε ασθενείς σε περιοχές με αντίσταση σε αυτές

Ένα ξεχωριστό θέμα που αξίζει την προσοχή είναι η UTI που σχετίζεται με τον καθετήρα. Εάν υπάρχει καθετήρας, οι ασθενείς αναπτύσσουν βακτηριουρία, η οποία ελλείψει συμπτωμάτων δεν απαιτεί αντιβιοτική θεραπεία. Η λευκοκυτουρία δεν είναι ένας παράγοντας που μετατρέπει το BB σε UTI. Πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία, είναι απαραίτητο να αντικαταστήσετε ή να αφαιρέσετε τον εγκατεστημένο καθετήρα. Η θεραπεία UTI πραγματοποιείται μετά από συλλογή ούρων για καλλιέργεια από έναν πρόσφατα εισαγόμενο καθετήρα ή ούρηση μετά την αφαίρεση του καθετήρα όπως συνιστάται για τη διαχείριση πολύπλοκων UTI.

Οι αντιμικροβιακοί παράγοντες δεν συνταγογραφούνται προφυλακτικά για την πρόληψη UTI που σχετίζονται με καθετήρα. Η διάρκεια του καθετηριασμού πρέπει να είναι ελάχιστη. Μην εγχέετε τοπικά αντισηπτικά ή αντιμικροβιακούς παράγοντες στον καθετήρα, στην ουρήθρα ή στο εξωτερικό άνοιγμα.

Χρειάζομαι προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων;?

Πρέπει να σημειωθεί ότι σε αυτό το πλαίσιο αντιμετωπίζουμε, αφενός, με παθογόνο λοίμωξη του ίδιου του ασθενούς, αφετέρου, με νοσοκομειακή μόλυνση. Επομένως, πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να τηρείτε προσεκτικά τους κανόνες της ασηψίας τόσο στο χειρουργείο όσο και στους θαλάμους. Η αποτρίχωση πρέπει να γίνεται με το κόψιμο και όχι το ξύρισμα λίγο πριν ανοίξετε το δέρμα. Ο μηχανικός καθαρισμός των εντέρων δεν συνιστάται λόγω ενδείξεων για την έλλειψη των οφελών του και ακόμη και των επιβλαβών επιδράσεων. Υπάρχουν αδύναμα στοιχεία ότι η θεραπεία της χειρουργικής περιοχής με αλκοολικό διάλυμα χλωρεξιδίνης είναι ανώτερη από τα διαλύματα που περιέχουν ιώδιο..

Οι κατευθυντήριες γραμμές της EAU δεν προσδιορίζουν συγκεκριμένα φάρμακα για περιεγχειρητική προφύλαξη για μεμονωμένες χειρουργικές επεμβάσεις λόγω σημαντικών διαφορών μεταξύ χωρών στο προφίλ των παθογόνων βακτηρίων, της ευαισθησίας τους και της διαθεσιμότητας αντιβακτηριακών παραγόντων. Ωστόσο, το έγγραφο της EAU δηλώνει ότι είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη αυτά τα σημεία και, ιδανικά, θα πρέπει να επιλεγούν φάρμακα που δεν χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων. Εναλλακτικά, με χαμηλό ή καθόλου κίνδυνο λοίμωξης τραύματος, ενδείκνυται η πιθανότητα χρήσης αμινογλυκοσίδων (γενταμυκίνη) ή κεφαλοσπορινών γενιάς II. Είναι επιτακτική ανάγκη να αποσαφηνιστούν τα αποτελέσματα της τελευταίας καλλιέργειας ούρων, ένα ιστορικό διάρροιας που σχετίζεται με κλοστρίδια, αλλεργίες φαρμάκων, την τελευταία φορά που χρησιμοποιήθηκαν αντιβακτηριακά φάρμακα, σημεία μολυσματικών διεργασιών, επίπεδα κρεατινίνης στον ορό.

    Η EAU δεν συνιστά τη χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων για ουροδυναμικές μελέτες, κυστεοσκόπηση και λιθοτριψία εξωσωματικού κύματος. Για την ουρητηροσκόπηση, παραμένουν συστάσεις σχετικά με το διορισμό προληπτικής αντιβιοτικής για τη μείωση του βαθμού βακτηριουρίας. Πριν από τη διαδερμική λιθοτριψία, συνιστάται μία μόνο προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. Η διαουρηθρική εκτομή του προστάτη απαιτεί προφύλαξη από αντιβιοτικά. Η διουρηθρική εκτομή της ουροδόχου κύστης, λόγω της έλλειψης ωφελειών της προφύλαξης από αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια της εφαρμογής της, συνταγογραφείται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Για νεφρεκτομή και προστατεκτομή, η EAU σε αυτό το στάδιο δεν μπορεί να παράσχει συγκεκριμένες συστάσεις για τη χρήση προφυλακτικών αντιβιοτικών. Κατά τη διεξαγωγή βιοψίας του προστάτη, συνιστάται όχι μόνο η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών πριν από την επέμβαση (συνήθως φθοροκινολόνες), αλλά και ο προκαταρκτικός καθαρισμός του ορθού με ιώδιο ποβιδόνης.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Στην άποψη της αντιβιοτικής θεραπείας, το πρόβλημα μιας πολύ σημαντικής επιπλοκής που σχετίζεται με αυτό δεν μπορεί να αποφευχθεί, ειδικά ενόψει της χρήσης γαστρο-πλαστικής χειρουργικής. Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα (PC) είναι μια σοβαρή, δυνητικά απειλητική για τη ζωή ασθένεια που προκαλείται από το Clostridium difficile και σχετίζεται με ακατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Ουρολογικές παρεμβάσεις χωρίς εμπλοκή του εντέρου έχουν χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης Η / Υ. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης σε ασθενείς μετά από κυστεκτομή μπορεί να φτάσει το 2,2-8,8%.

Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία συνιστά τη χρήση κεφαλοσπορίνης δεύτερης τρίτης γενιάς με μετρονιδαζόλη και μια αμινογλυκοσίδη για κυστεκτομή για 24 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, οι πρόσφατες συστάσεις της ΠΟΥ και του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών δείχνουν ότι η προφύλαξη από αντιβιοτικά πρέπει να διακοπεί μετά το κλείσιμο του δέρματος. Η προεγχειρητική προετοιμασία του εντέρου αυξάνει τον κίνδυνο PC.

Συνιστάται στους γιατρούς να καθαρίζουν μηχανικά τα χέρια τους μετά από κάθε επαφή με τον ασθενή, να χρησιμοποιούν προστατευτικό εξοπλισμό (γάντια, κοστούμια) όταν έρχονται σε επαφή με έναν ασθενή με ύποπτο υπολογιστή, καθώς τα σπόρια Clostridium difficile δεν είναι ευαίσθητα σε τυπικά απολυμαντικά, αλλά μπορούν να καταστραφούν μόνο με ενώσεις που περιέχουν χλώριο. Ο ασθενής πρέπει να απομονωθεί.

Έτσι, οι ουρολοιμώξεις παραμένουν ένα δύσκολο πρόβλημα στην ουρολογική πρακτική, η οποία σχετίζεται με την παρουσία περίπλοκων μορφών παθολογίας, την ανάγκη για επεμβατική διάγνωση, ενόργανη και χειρουργική θεραπεία και την αντιμετώπιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Επομένως, όλα αυτά απαιτούν συνεχή παρακολούθηση της διαδικασίας, συνεχή πρόβλεψη της κατάστασης της αντίστασης στη μικροχλωρίδα και πρόληψη κρίσιμων καταστάσεων, καθώς και αύξηση του επιπέδου των γνώσεων και των πρακτικών δεξιοτήτων σε όλες αυτές τις πτυχές των δραστηριοτήτων των ουρολόγων.